Inscription / Réinscription

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Nom

Prénom

Né(e) le

Nationalité

Adresse

Code postal :

Ville

Téléphone maison :

Téléphone portable père :

Téléphone portable mère :

Rentre en classe de :

Prénom du père :

Date de naissance :

Profession :

@mail :

Prénom de la mère :

Date de naissance :

Profession :

@mail :

Situation des parents :

Mariés Divorcés Autres :

Nombre de frère(s) :

et sœur(s)

Nom

Prénom

Né(e) le

Numéro de sécurité sociale Numéro de sécurité sociale

Centre

Adresse du Centre

1. L’enfant suit-il un traitement régulier ? Lequel ?

2. A-t-il des allergies ? Lesquelles ?

3. Suit il un régime ? Lequel

4. A-t-il déjà était opéré? De quoi et quand ?

5. Est-il à jour de ses vaccinations ?(copie de fa page des vaccinations du carnet de santé)

6. Autre{s) précision(s) ?

Mr et Mme

autorisons l'Etablissement à prendre, le cas échéant, toutes les mesures utiles pour une opération chirurgicale d'urgence ou pour une hospitalisation.

Date:

Signatures des parents : Prière de nous retourner, dûment complétée : • la Fiche d'inscription page 1 • la Fiche médicale page 2 • l'autorisation de sortie en bas de la page 3 Ainsi que les documents suivants : • photocopie du livret de Famille • photocopie de la Kétouba • attestation de l'assurance scolaire obligatoire

Mr et Mme

Autorisation

autorisons n'autorisons pas

nôtre (nos) fils,

à quitter l'Etablissement par ses propres moyens, à l'heure de sortie fixée par l'emploi du temps ou avant l'heure de sortie prévue, pour une raison justifiée.

Signature des parents:

Cochez cette case en guise de sisignature

(תענית ז, א. מכות י,א) "מכל מלמדי השכלתי ומתלמידי יותר מכולן"

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